ПЕТРОВЧАНАМ - О НОВШЕСТВАХ В СИСТЕМЕ ОМС

21 февраля 2017 года, 14:13 |

О новшествах в системе обязательного медицинского страхования рассказывает директор межрайонного филиала ОМС СК в г. Светлограде И. Н. КРАСНОВА.

Новые сервисы сайта ТФОМС СК

Постановлением правительства СК от 27.12.2016 года № 551-п принята Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, где утверждены порядок и условия оказания медицинской помощи (размещена tfomssk.ru).

Кроме того, на сайте фонда имеются сервисы для застрахованных по ОМС. Один из них – проверка полиса. Если по какой-то причине полиса у кого-то не оказалось, можно зайти на этот ресурс и получить необходимую информацию (узнать номер, название организации, которая застраховала гражданина). На сайте есть форум, на котором можно задать вопрос и получить ответ специалиста. Один из новых сервисов – «Личный кабинет застрахованного лица». Любой пользователь, который застрахован на сайте госуслуг, получил логин и пароль, может зайти в свой «Личный кабинет» и посмотреть всю информацию об оказанной ему медицинской помощи. С этого сервиса можно направить обращение в любую структуру – Фонд ОМС, Минздрав.

Недавно появился раздел «Найти места для госпитализаций». Он позволяет в режиме реального времени видеть наличие свободных мест в стационарах и дневных стационарах медицинских организаций Ставропольского края для плановой госпитализации. При этом нужно понимать, что наличие свободных коек или пациенто-мест для плановой госпитализации не означает, что можно просто обратиться в приёмный покой для госпитализации. Пациента на плановую госпитализацию направляет лечащий врач в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и систематического наблюдения врача. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, работающих в системе ОМС Ставропольского края, в которых возможно оказание медицинской помощи с учётом сроков ожидания, установленных территориальной программой ОМС.

Первые итоги работы контакт-центра

Несмотря на то что контакт-центр располагается на территории фонда, в его работе принимают непосредственное участие специалисты не только ТФОМС СК, но и страховых медицинских организаций. В большинстве своём вопросы связаны с порядком получения и сроком действия полиса ОМС, порядком выбора страховой медицинской организации, выбором поликлиники и врача. На втором месте вопросы о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС, порядке получения бесплатной медицинской помощи.

Специалисты контакт-центра осуществляют информирование и консультирование застрахованных лиц, оказывают содействие в разрешении спорных ситуаций. В первую очередь права застрахованных людей должны защищать страховые компании, работающие в системе ОМС. Но большинство граждан об этом даже не подозревает, потому звонят и пишут куда угодно, кроме своих страховых медицинских организаций. Гневные письма об ошибках и недостатках медицинской помощи приходят на имя министра здравоохранения, глав районной и городской администраций и даже президента.

В своей страховой компании вы можете узнать, входит та или иная медицинская услуга в Программу госгарантий бесплатной помощи населению, выяснить, в какие сроки по законодательству вам должны назначить приём у врача-специалиста либо провести обследование. Страховая медицинская компания рассмотрит все случаи, когда пациент недоволен качеством оказанных ему услуг, когда ему кажется, что «лечат не так», неправомерно предлагают платные услуги и т. д. Телефон страховой компании указан на оборотной стороне страхового полиса.

Что такое институт страховых представителей

В 2015 году президент России поручил усовершенствовать работу страховых медицинских организаций. Подготовка к созданию трёхуровневой системы страховых представителей в Ставропольском крае началась в 2016-м. Страховые представители 1-го уровня – это специалисты контакт-центра, 2-го уровня – специалисты страховых медорганизаций, деятельность которых направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи.

В страховых медицинских организациях произведено прикрепление к страховым представителям застрахованных лиц для индивидуального информационного сопровождения оказания медицинской помощи, включая профилактические мероприятия. Каждому обратившемуся за полисом вручается памятка с контактами страхового представителя 1-го уровня. Институт страховых представителей должен заработать в этом году. Страховые поверенные будут консультировать и сопровождать пациентов на всех этапах оказания им медицинской помощи (конечно, в случае обращения за помощью). Будет проводиться адресное уведомление застрахованных о необходимости диспансеризации.

Страховые представители 3-го уровня, которые в полной мере начнут работу в следующем году, – это специалисты-эксперты страховых компаний, деятельность которых направлена на работу с письменными обращениями застрахованных, включая организацию экспертизы качества оказанной медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи. Работа ТФОМС СК по развитию и укреплению института страховых представителей в крае продолжается.